Esta información nos ayudará a prescribir tus tratamientos tal como los llevas normalmente en tu centro de hemodiálisis, pide a tu médico o enfermera que te ayuden a completarlo, o si prefieres, descárgalo y lo pueden completar con pluma.

"*" señala los campos obligatorios

PACIENTE

Nombre*
Fecha de nacimiento*

CENTRO DE HEMODIÁLISIS PRINCIPAL

Nombre del Centro*
Persona de Contacto*

INDICACIONES DE HEMODIÁLISIS

Acceso Vascular*
Por favor, escribe un número entre 10 y 200.
Por favor, escribe un número entre 100 y 250.
Por favor, escribe un número entre .5 y 2.5.
Por favor, escribe un número entre 0 y 4000.

Por favor, escribe un número entre 0 y 1000.
Por favor, escribe un número entre 0 y 1000.
Por favor, escribe un número entre 60 y 300.
Por favor, escribe un número entre 30 y 40.
Por favor, escribe un número entre 0 y 2000.
Bolo Inicial
Por favor, escribe un número entre 0 y 2000.